Terminanfrage - IRS Gesundheitszentrum

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Terminanfrage

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Straße & Hausnummer*

PLZ & Ort*

Wurden Sie kürzlich operiert oder ist eine Operation geplant?*

Ja
Nein

Falls Ja, wann?

Haben Sie zurzeit eine akute Infektion?*

Ja
Nein

Welche?

Haben Sie Herz-Kreislauferkrankungen?*

Ja
Nein

Welche?

Haben Sie Bluthochdruck?*

Ja
Nein

Haben Sie neurologische Erkrankungen?*

Ja
Nein

Welche?

Haben Sie Osteoporose?*

Ja
Nein

Haben Sie Diabetes?*

Ja
Nein

Haben Sie rheumatische Erkrankungen?*

Ja
Nein

Welche?

Haben Sie ansteckende Erkrankungen?*

Ja
Nein

Welche?

Haben Sie weitere Erkrankungen?*

Ja
Nein

Welche?

Nehmen Sie Medikamente?*

Ja
Nein

Welche?

Bitte schildern Sie uns Ihre aktuellen Beschwerden*

Wie lange haben Sie diese Beschwerden schon?*

Sonstige Anmerkungen

Heilmittelverordnung, Rezept, Befunde & Arztberichte*

Verfügbare Zeiten

Je mehr Zeiten Sie uns zur Verfügung stellen, desto eher können wir Ihnen einen passenden Termin anbieten. Sollten Sie keine Zeiten angeben, gehen wir davon aus, dass Sie flexibel sind.

Montags:

Von

Bis

Dienstags:

Von

Bis

Mittwochs:

Von

Bis

Donnerstags:

Von

Bis

Freitags:

Von

Bis

Sind Sie aktuell krankgeschrieben?*

Ja
Nein

Falls ja, wie lange?

Steht demnächst ein Urlaub/eine Reise an oder haben Sie anderweitige Termine? Falls ja, wann?*

Ja
Nein

Falls ja, wann?

Wir bitten Sie Folgendes zu beachten*

• Erscheinen Sie immer rechtzeitig zu Ihren Terminen. Sollten Sie Organisatorisches zu besprechen haben, planen Sie etwas mehr Zeit ein.

Zu Ihrem Ersttermin erscheinen Sie für die Administration 15 Minuten früher. Ansonsten geht die Bearbeitungszeit von Ihrer Behandlungszeit ab.

• Bringen Sie zu jedem Termin ein großes Handtuch mit. Sollten Sie Gerätetraining verordnet bekommen haben, bringen Sie Sportkleidung, Sportschuhe und ein kleines Handtuch mit.

• Melden Sie sich immer an der Anmeldung an. Auch wenn Sie zu spät sind.

• Ihre Zuzahlung zahlen Sie immer beim ersten Termin.

• Bei Verhinderungen jeglicher Art:

Sagen Sie Ihre Termine immer 24h vorher ab. Kurzfristige Absagen – gleich aus welchem Grund – stellen wir Ihnen privat in Rechnung. Bei unentschuldigtem Fehlen behalten wir uns vor, alle weiteren vereinbarten Termine kommentarlos zu stornieren und anderweitig zu vergeben.

• Begleitpersonen und Besucher:innen sind nicht erlaubt (außer wenn dringend notwendig).

• Sie müssen über gute deutsche Sprachkenntnisse verfügen, damit wir Sie adäquat behandeln können.

• Ihre Haustiere müssen aus Hygienevorschriften draußen bleiben (gilt nicht für Blindenführhunde).

• Organisatorische und administrative Dinge klären Sie am Empfangsbereich, alles Therapeutische klären Sie mit unseren Physiotherapeuten.

• Das Telefonieren und die laute Nutzung des Mobiltelefons im Hause sind verboten.

• Sie betreten den Behandlungsraum erst nach Aufforderung durch Ihren Behandler.

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